作者
汉娜·普雷斯勒，理学士，凯拉·史密斯，理学士，拉姆齐·科伊尔，理学士，伊丽莎白·威尔博士，简·罗伯茨博士。
摘要
注意力缺陷/多动障碍(ADHD)是一种神经发育障碍，其特征是注意力不集中和多动/冲动行为与发育年龄不一致。患有脆性X染色体综合征(FXS)的儿童，一种遗传神经发育障碍，通常被诊断为伴发多动症(53-59%的男性患有FXS)。尽管FXS中ADHD普遍存在，但对ADHD的早期表现知之甚少。目前的项目旨在探索FXS儿童和典型发育(TD)儿童在游戏行为方面的群体差异，以及婴儿游戏行为和心脏活动与未来ADHD注意力结果之间的关系。参与者包括患有FXS的男性儿童和患有TD的男性儿童，分别在12个月大和学龄前进行评估。在婴儿时期，研究人员在自由游戏任务中测量了游戏行为和心脏活动。认知能力用马伦早期学习量表(MSEL)测定。儿童行为检查表(CBCL)用于评估学龄前儿童的注意力问题。FXS组与TD组在游戏行为上无显著性差异，F(1,40) = 0.40, p = 0.533。虽然各组在注意力问题上存在显著差异，F(1,41) = 34.53, p < 0.001，但结果表明，对于FXS患儿，婴儿期的游戏行为与未来的注意力问题无关，r = -。32, p = .217。 Heart activity was also not correlated to future attention problems for infants with FXS, r = -.32, p = .489. These findings suggest that play behavior and heart activity may not be adequate indicators of ADHD in infants with FXS at 12 months of age.
简介
注意力缺陷/多动障碍(ADHD)是一种神经发育障碍(NDD)，其特征是注意力不集中和多动/冲动行为，干扰功能和发育，与发育年龄不一致(美国精神病学协会，2013)。ADHD是最常见的精神疾病之一，估计在幼儿中患病率为2-5.7%，男女比例为5:1 (Chronis-Tuscano et al.， 2014;Lange等人，2016)。ADHD已被证明会损害社会、学术、家庭和职业生活领域(Barkley, 2003)。此外，患有多动症的儿童受到同龄人社会排斥的风险更高(Milich & Landau, 1982;Pelham & Bender, 1982)。
《精神障碍诊断和统计手册》(第五版;DSM-5)将ADHD分为三种亚型:主要是多动冲动型，主要是注意力不集中型和混合型(美国精神病学协会，2013)。DSM-5指出，儿童的注意力不集中和/或多动-冲动必须是频繁的、严重的、持续的、与发育水平不可比拟的，才被认为是多动症的症状(美国精神病学协会，2013;Egger & Angold, 2006)。这些参数对临床诊断学龄前儿童多动症提出了挑战，因为在这个年龄很难区分发育适当和临床显著的注意力不集中和冲动(Egger & Angold, 2006)。多动症儿童面临的挑战因多动症和其他神经发育障碍之间的重叠症状而加剧。
脆性X染色体综合征(FXS)是一种X连锁显性遗传疾病，是智力残疾(ID)最常见的遗传原因。由于性别连锁，每4000名男性中就有1名具有FXS，并且往往表现出更严重的表型，而每8000名女性中只有1名具有FXS (Crawford et al.， 2001)。FXS的临床表现包括认知、身体和行为异常;然而，最临床相关的表型是全面发育迟缓、ID、精神运动迟缓和学习障碍(Alanay et al.， 2007;Mazzocco, 2000)。FXS的神经心理学特征是复杂的，73%的受影响个体表现出至少一种共病障碍，如多动症(Alanay et al.， 2007)。患有FXS的儿童由于智力和认知缺陷，患多动症的风险很高。估计有53-59%的FXS男性表现出多动症的临床症状，这一比例明显高于一般人群(Sullivan et al.， 2006)。全国儿童健康调查估计，9.4%的典型发育(TD)青少年接受了临床ADHD诊断(Danielson等人，2018年)。大约84%的男性和67%的FXS女性表现出临床显著的注意力不集中和冲动，66%的男性和30%的女性表现出多动症增加(Bailey等人，2008; Sullivan et al., 2006). ADHD symptoms in children with FXS predict social problems and affect social functioning (Chromik et al., 2015). Early diagnosis of ADHD in children with FXS is clinically imperative to help mitigate the adverse effects of the comorbid disorders, as behavioral treatment and medication intervention can be utilized promptly.
儿童的游戏行为可能是一种有价值的发展衡量标准，可以作为多动症儿童多动症、冲动和注意力不集中的早期标志。不间断的探索性游戏有助于儿童解决问题的能力和认知发展，因为他们将这些互动作为社会学习的平台(皮尔斯-乔丹和Lifter, 2005;Sutton-Smith, 1997)。TD儿童依次从婴儿期的任意操纵玩具发展到儿童后期的象征性游戏(Ungerer & Sigman, 1984)。皮亚杰游戏分析方法是发展心理学的一个原则，它将婴儿的游戏模式描述为不分青红皂白或随机的，因为他们对各种计划或认知思维过程的知识有限。随着动作变得更加协调，玩具游戏也变得更具象征意义，因为它反映了孩子对外部世界的概念理解(Belsky & Most, 1981)。FXS儿童所经历的认知挑战削弱了他们在自由游戏中的参与度，并阻止他们体验与TD儿童相同的游戏模式的出现(McDuffie et al.， 2015)。与发育迟缓儿童相比，发育迟缓儿童与玩具的互动更少，游戏模式更简单，对玩具的兴趣也更低(Lifter et al.， 2011;Thiemann- Bourque等人，2012)。在患有FXS的儿童中发现的认知和行为缺陷，即多动、冲动、注意力不集中和重复行为，被认为比在儿童中发现的其他发育障碍对游戏技能的影响更大(McDuffie et al.， 2015)。 Furthermore, children with comorbid FXS and ADHD have greater difficulty with developmentally age-appropriate play patterns, due to cognitive and psychomotor delays, resulting in fewer toy interactions and increased repetitive or incoherent play patterns (McDuffie et al., 2015; Smith et al., 2012).
除了玩耍行为，生理标记，如心脏活动，也可能是FXS儿童多动症的一个有希望的早期标记。多动症的特点是源于自主神经系统(ANS)功能障碍的情绪不稳定(McQuade & Breaux, 2017;Porges等人，1994)。ANS功能可以通过心电图(ECG)测量的心率变异性(HRV)来检查。HRV描述副交感神经活动，以呼吸窦性心律失常(RSA)为指标。更具体地说，RSA测量迷走神经输入，通常称为迷走张力(Kuo et al.， 1999;Porges等人，1994)。RSA是由每个呼吸周期的搏动变化决定的。使用心电图来确定心跳，这种逐呼吸分析是通过吸气时的最大搏动间隔(IBI)和呼气时的最小IBI之间的差值来计算的。IBI差异越大，RSA越高，意味着对环境刺激的反应越合适(Porges et al.， 1994)。 People with ADHD exhibit autonomic hypoarousal and decreased sympathetic and parasympathetic cardiac activity, quantified by decreased RSA. In an analysis of cardiac activity by Wang et al. (2013), males displayed more externalizing expressions, such as hyperactivity and impulsiveness, and showed a significant correlation between behaviors associated with ADHD and HRV (Hermens et al., 2004). Taken together, these results suggest that hypoarousal, as indexed by vagal tone, likely contributes to disruptive behavioral tendencies seen in ADHD (Wang et al., 2013). Heart rate activity is a promising potential early indicator of ADHD as it is not influenced by rater bias as seen in other subjective diagnostic measures (McQuade & Breaux, 2017).
在心脏活动方面，ADHD和FXS之间有一个有趣的相互作用。注意力缺陷多动障碍的特征是低觉醒，而FXS的特征是高觉醒，然而这两种情况的共病率很高(Bailey等人，2008;海尔曼等人，2012;罗伯茨等人，2001;罗伯茨等人，2012;沙利文等人，2006;Wang等人，2013)。由于FXS儿童和ADHD儿童存在矛盾的生理特征，需要进一步研究来了解这两种共病疾病儿童的潜在生物行为机制。
本研究旨在探索患有FXS的年轻男性的游戏行为和心脏活动与后来adhd相关注意力问题的关系。更全面地了解生物行为标志物及其作为ADHD症状早期指标的潜在用途，对于开发患有FXS和ADHD的年轻男性ADHD干预策略非常重要。本研究通过以下研究问题来考察这些关系:
- 在自由游戏任务中，通过玩具开关总数和新玩具开关总数来衡量的游戏行为，在12个月大的FXS雄性和12个月大的TD雄性之间是否存在差异?
- 在自由游戏任务中，通过玩具开关的总数和新玩具开关的总数来衡量的游戏行为是否与FXS或TD 12个月大的男性后来的adhd相关注意力问题相关?
- 在12个月大的自由游戏任务中，由RSA索引的心脏活动变化是否与FXS或TD男性后来的adhd相关注意力问题相关?
假设在12个月大时，FXS的雄性与TD的雄性相比，玩具开关总数会增加，而新型玩具开关的数量会减少，这表明发育不适当的游戏模式。还假设，在玩耍过程中，由RSA降低量化的迷走神经张力降低会出现在患有FXS的12个月大的雄性中。研究还预测，在不间断的游戏中，RSA降低和新奇玩具开关数量减少的儿童，在学龄期会表现出更多与注意力缺陷多动症相关的注意力问题。
方法
参与者
参与者包括17名患有FXS的男性和26名患有TD的男性，作为年龄匹配的对照组。FXS的存在是通过基因检测确认的。参与者来自一项关于FXS婴儿早期发育的大型纵向研究(Roberts et al.， 2020)。目前的研究排除了女性参与者，因为ADHD和FXS表型存在显著的性别差异。如果参与者有自由玩耍的观察数据、父母报告的行为评估和发育评估(2名TD儿童由于随访失败而在后来的时间点没有进行发育评估)，则纳入研究。研究人员分析了7名FXS男性和17名TD男性在游戏行为任务中心脏活动数据，以解决第三个研究问题。如果TD婴儿有自闭症谱系障碍(ASD)的家族史(即一级亲属)，或者他们后来在更大的研究中被诊断为ASD，那么他们就被排除在这项研究之外。详细的参与者特征包括在表1中。
措施
游戏的行为．基于游戏的行为在“玩具之弧”任务中进行编码，并在实验室气质评估组(Lab-TAB)中进行。Lab-TAB是发展心理学中使用的一种工具，通过各种测量来评估整体气质，其中一种测量方法是Arc of Toys任务，专门评估自由玩耍期间的行为和注意力(Dougherty et al.， 2011;戈德史密斯和罗斯巴特，1999)。在“玩具之弧”任务中，孩子可以不受干扰地玩一套标准化的玩具，时间为五分钟。儿童驱动任务允许观察者记录和评估内在游戏行为，没有父母的互动或外部刺激，并提供了内在游戏行为的有效观察测量。根据Goldsmith开发的lab - tab手册(Goldsmith et al.， 1999)， Arc of Toys任务由训练有素的研究专家在儿童家中或南卡罗来纳大学哥伦比亚分校的神经发育障碍(NDD)实验室执行。bob官方体育登陆在这项任务中，孩子们被允许以任何他或她选择的方式玩一组预设的玩具。玩具包括一架飞机、一只短吻鳄、一个木琴、一个球、一篮子塑料食品、一套小保龄球、一只恐龙、一辆消防车、击球球和一个造雨器，这些玩具围绕着孩子排成半圆形。在收集心脏活动数据的任务中，孩子戴着心率监测器。 The Arc of Toys task was video recorded and coded offline by a trained research assistant. The Arc of Toys task has exhibited rank order stability in the structure and temperament of adolescents with convergence of parent reports (Dyson et al., 2015; Dyson et al., 2011).
孩子的游戏行为在Noldus Observer XT(10.5版本，Noldus Information Technology, Leesburg, VA, USA)软件中使用频率代码进行编码。一旦考官提示了任务的开始，每次孩子与玩具或玩具的任何组合互动时，行为都被玩具名称编码。每一次玩具互动都被加到玩具开关的总数中。当一个孩子与一个他以前没有接触过的玩具互动时，它被添加到新玩具开关的总数中。如果当考官开始测试时，孩子对玩具没有兴趣，这种行为就被称为“延迟”。此外，如果孩子退出了摄像头视图，该行为被编码为“模糊”，如果孩子没有与任何玩具互动，该行为被编码为“未参与”。重定向也被编码为“第一重定向”、“第二重定向”和“第三重定向”。一旦所有的视频评估都被编码，数据就从观察者XT中提取出来并进行分析。行为编码由一名训练有素的研究助理完成，他与一名编码大师通过在连续三个视频中获得80%的结果建立了初始可靠性。为了保持可靠性，20%的视频由编码大师编码，科恩kappa系数为。91。
症状严重程度．儿童行为检查表(CBCL)是父母对儿童行为的评估，用于筛查情感、行为和社会问题(Achenbach & Rescorla, 2001)。CBCL对儿童和青少年的情绪和行为问题进行了七个综合征量表评分，一个以dsm为导向的量表，有五个类别与DSM-5 ADHD诊断类别一致，还有三个总结评分(Achenbach & Rescorla, 2001)。本研究采用基于注意量表的原始分数来评估adhd相关的注意问题。
研究参与者的父母用李克特量表(Likert scale)对他们孩子的行为描述进行打分(0=“不正确”，1=“部分或有时正确”，或2=“非常正确或经常正确”)，总分为一个累积分数。CBCL基于注意力的分数反映了该特定部分所认可的项目的数量。因此，较高的分数更能表明严重的注意力问题(Achenbach & Rescorla, 2001)。CBCL在症状评分和心理诊断中显示出较高的信度和效度(van der Veen-Mulders et al.， 2017;Warnick et al.， 2008)。
发展水平．马伦早期学习量表(MSEL)是一种标准化评估，通过5个子量表(大肌肉运动、视觉接受、精细运动、表达语言和重复语言;马伦,1995)。在本研究的两个时间点，早期学习综合(ELC)评分来自除大肌肉运动领域外的所有领域，并被用作发育水平的衡量标准。先前的研究表明，MSEL在评估发育迟缓儿童的参与和运动技能方面是有效的(Akshoomoff, 2006)。
心脏活动．FXS和TD的12个月大的雄性在玩《玩具之弧》时记录心脏活动。使用Alive无线心脏监测器(Alive Technologies，版权所有，2005-2009年)以300hz采样率记录Arc of Toys自由游戏任务中的心电图数据。用CardioEdit软件对原始心脏活动数据进行可视化处理，以纠正错误的心脏周期或伪影(Brain-Body Canter, 2007)。然后对数据进行带通过滤，以解释与自主呼吸模式相关的变化，然后将其转换为自然对数，使用CardioBatch软件提取RSA的估估值(脑-体Canter, 2007)。《Arc of Toys》免费游戏任务的平均RSA(平均超过30秒)被用于分析。
程序
作为NDD实验室(PI: Roberts)进行的一项更大的纵向研究的一部分，研究了FXS儿童和TD儿童，参与者从婴儿期到幼儿期定期进行年度评估。在每次访问中，参与者都接受了由训练有素的研究人员按照实验室标准进行的一系列评估。对于目前的研究，根据现有数据检查了两个时间点。时间点1 (T1)包括12个月大时《玩具之弧》任务中的游戏行为和心脏活动数据，以及12个月大时的MSEL ELC评分。时间点2 (T2)包括60月龄时CBCL adhd相关注意力和MSEL ELC评分。如果在60个月的评估中没有T2的数据，则使用下一个最近的评估(36、48或72个月)的数据。玩具之弧的测试是由一位训练有素的考官完成的。考官把孩子放在玩具前面，然后说:“看看这些整洁的玩具。你可以随心所欲地玩它们。，同时把造雨者翻了过来。孩子被留下玩玩具五分钟。 If the child went off task or remained unengaged for an extended period of time, the examiner said, “Let’s play with these toys now” and turned over the rainmaker. The examiner was allowed to redirect the child a maximum of three times during the five-minute assessment. All data was collected in coordination with International Review Board (IRB) approval and Collaborative Institutional Training Initiative (CITI) training on ethics and responsible conduct.
结果
分析方法
所有分析均采用SPSS 25统计软件。采用方差分析(ANOVA)来确保FXS组和TD组在年龄上是匹配的。FXS患儿与TD患儿在T1时，F(1,41) = 3.00, p = 0.772, T2时，F(1,41) = 0.45, p = 0.505，组间实足年龄无差异。FXS男性与TD男性在T1时认知水平F(1,41) = 55.85, p < 0.001, T2时F(1,39) = 83.33, p < 0.001, adhd相关注意问题F(1,41) = 34.53, p < 0.001有显著性差异。
为了评估问题1，采用协方差分析(ANCOVA)，以MSEL ELC得分作为协变量来解释认知能力的差异，以检验玩具开关总数和新玩具开关总数的组间差异。对于问题2，使用Pearson相关检验T1的游戏行为与T2的adhd相关注意问题之间的关系。最后，对于问题3，使用Pearson相关检验T2时心脏活动(即RSA)与adhd相关注意问题之间的关系。
游戏行为的群体差异．使用ANCOVA来确定FXS和TD婴儿之间玩具开关总数和新玩具开关总数的组间差异。发育水平被纳入两项分析的协变量。FXS患儿与TD患儿新奇玩具开关总数差异无统计学意义，F(1,40) = 0.40, p = 0.533(详见表1)。其次，FXS患儿与TD患儿的玩具开关总数差异无统计学意义，F(1,40) = 0.22, p = 0.63(详见表1)。
游戏行为与注意力问题的相关性．Pearson相关检验T1的游戏行为与T2的adhd相关注意问题之间的关系。在FXS儿童和TD儿童中，新奇玩具开关总数与adhd相关注意问题之间没有显著关系，r = -. 32, p = .217, r = .12, p = .557(见图1)。此外，在FXS儿童中，玩具开关总数与adhd相关注意问题之间没有显著关系，r = -。28, p = .275，或TD儿童，r = -。15, p = .479(见图2)。
RSA和注意力问题的相关性．Pearson相关性被用于确定T1时心脏活动与T2时adhd相关注意力问题之间的关系。对于FXS儿童，RSA与adhd相关注意问题之间没有显著关系，r = -。32, p = .489，或TD儿童，r = -。28, p = .280(见图3)。
讨论
目前的研究试图通过检查玩耍行为和心脏活动来确定FXS儿童ADHD症状的早期指标，特别是注意力不集中。为了评估研究目标，研究人员检查了玩具互动和心脏活动数据，以更好地了解患有FXS的婴儿多动、冲动和注意力不集中的外部和内部出现。通过玩具开关总数和新玩具开关总数来量化玩具间的相互作用。总的玩具开关索引每次孩子参与和不参与游戏时，不管玩具是什么，新玩具开关索引每次新玩具互动。这种差异揭示了自由玩耍期间ADHD相关行为的可能外部指标。数据是在两个时间点收集的，婴儿(即12个月大)和学龄(即36、48、60或72个月大，取决于现有的评估数据)，以了解游戏行为和心脏活动数据与后来adhd相关的注意力问题之间的关系。
结果显示，FXS男性和TD男性两组在认知水平和adhd相关的注意力问题上存在显著差异，但在实际年龄上没有差异。这些发现证实了两组年龄匹配，但与TD组相比，患有FXS的男性表现出更严重的认知缺陷。第一个假设，与12个月大的TD雄性相比，FXS雄性的玩具开关总数会增加，而新型玩具开关的数量会减少，这个假设不被支持。在Arc of Toys任务中，FXS婴儿和TD婴儿的新型玩具开关总数或玩具开关总数没有显著差异。然而，在自由游戏任务中，与12个月大的TD婴儿相比，FXS婴儿与更多的玩具互动，但表现出较少的玩具多样性，因此较少新颖的玩具切换。这些互动也可以被描述为重复的，因为孩子多次接触一套有限的玩具。研究结果与其他研究一致，这些研究强调游戏多样性是对发育迟缓人群游戏行为的更可靠评估，因为它表达了灵活和多样的游戏(Lifter et al.， 2011;McDuffie等人，2015;Thiemann-Bourque等人，2012)。进一步的研究应评估游戏行为发展迟缓，以及发育迟缓儿童是否具备产生发育适当的游戏行为的先决技能(Kasari et al.， 2013)。 The nonsignificant nuances in play behavior between the groups might suggest that at 12 months of age, infants have not yet gained the coordination and motor skills to exhibit full expressions of play behavior.
第二个假设，与TD相比，FXS男性婴儿在12个月大时总玩具开关和新玩具开关数量的减少与后来的ADHD注意症状严重程度相关，也没有得到支持。在FXS或TD儿童中，新奇玩具开关的总数或玩具开关的总数与adhd相关的注意力问题之间没有显著的关系。然而，与非多动症儿童相比，患有多动症的儿童更频繁地更换玩具，这表明多动症和注意力不集中的行为会影响游戏活动(Handen et al.，1998)。虽然结果表明了两组之间的差异，但它们的非显著性可能表明，简单地量化玩耍互动并不是对注意力不集中相关行为的充分评估。此外，ADHD亚型无法控制，可能导致无效结果。未来的研究应该对游戏行为进行更全面、更可靠的测量，比如功能性游戏或对游戏的情绪反应，这可能会对多动症相关行为的出现提供更多的见解。最后，本研究在CBCL评估中检查了ADHD注意力不集中类型问题，但检查合并ADHD或多动-冲动型ADHD可能会对FXS儿童ADHD的外部表现提供更多的见解。冲动是ADHD的一个核心性格特征，是学龄期儿童ADHD的一个稳定预测因素，如果不进行干预，可能导致不良的社会功能。气质形成较早，在整个儿童时期相对稳定;因此，检查多动症或注意力不集中可能会对ADHD的早期出现提供更可靠的见解(Grefer et al.， 2016)。
第三个假设，12个月大的FXS男性在自由游戏任务中RSA值的降低与后来的ADHD注意症状严重程度相关，也没有得到支持。对于FXS或TD儿童，RSA和ADHD注意力不集中问题之间没有显著关系。然而，结果确实表明，在自由游戏任务中，FXS组的平均RSA确实低于TD组，但这些差异并不显著。其他研究的证据表明，患有FXS的儿童的特征是副交感神经活动减少导致迷走神经张力降低(Heilman等人，2012;罗伯茨等人，2000)。
在患有FXS的儿童中发现的自主神经失调导致由于过度活跃、反应性和防御行为而导致的社会功能下降(Hall et al.， 2009;海尔曼等人，2012;罗伯茨等人，2000)。在中性任务中检查RSA对于确定基线自主功能很重要，因此可以预测这些孩子在各种情况下的生理反应。多动症儿童和FXS儿童的副交感神经活动分别表现出有趣的模式。患有多动症的儿童在中性任务条件下，类似于本研究中的玩具之弧自由游戏任务，与患有TD的儿童相比，表现出更大的RSA (Tenenbaum等人，2019)。这些发现与其他研究相矛盾，这些研究表明，与TD儿童相比，临床和有风险诊断的ADHD儿童的基线RSA绝对水平显著降低(Beauchaine等人，2013;Beauchaine等人，2001;Graziano & Derefinko, 2013;Morris等人，2019)。 For children with FXS, studies show they have less vagal input, or decreased RSA, during a baseline state, meaning the child is physiologically ready to mobilize (Heilman et al., 2012; Roberts et al., 2000). Taken together, research from previous studies and the nonsignificant results from the present study illustrate an intricate and variable function of vagal tone (indexed by RSA) in both ADHD and FXS.
这项研究是第一个研究FXS婴儿多动症生物行为表现的研究之一。研究表明，早期诊断多动症对学龄儿童的发展很重要(Tandon et al.， 2011)。在这项研究中，玩耍行为和心脏活动都没有被证明与后来的ADHD相关的注意力问题有显著的相关性，这表明婴儿的这些测量可能不是FXS儿童注意力不集中型ADHD的预测生物标志物。本研究最大的局限性是样本量小。更大的样本量将提供更多的统计能力，以更好地评估项目目标。另一个限制是T2时评估的年龄范围很广，这可能是一个混杂因素。如果T2的年龄范围更受限制，但包括更多的参与者，就会有更多的力量来评估手边可能的关联。另一方面，这项研究的参与者群体是独特的，因为一般人群无法获得特定队列的各种和广泛的数据。未来的研究还应评估RSA戒断，评估RSA在基线和情绪诱导任务期间的差异，以评估FXS儿童的动态副交感神经系统功能。此外，将患有FXS的儿童与患有其他表现出ID的ndd(如ASD)的儿童进行评估，将有助于确定这些行为是由于特定的疾病还是一般的表型，如ndd中出现的全面发育迟缓。 Lastly, when evaluating play behaviors, older participants might exhibit more informative and dynamic behaviors, and thus would be more appropriate when assessing attention problems. Studies have also shown younger children are still developing their ability to sustain attention over time, meaning that infants might not yet have the attentional skills needed to determine attention associated problems (Egger & Angold, 2006).
作者简介
汉娜普雷斯勒的席位
汉娜普雷斯勒的席位参考文献
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